Publicerad 2025-03-25
Brister vid överflyttning av sjukt barn
Efter en förlossning i januari 2024, överflyttades det nyfödda barnet och föräldrarna från förlossningsavdelningen till BB familj via sjukhusets kulvertar. Trots att barnet upptäcktes ha en blåaktig ansiktsfärg när familjen lämnade förlossningen, fortsatte överflyttningen.
När barnet kom fram till BB familj var syresättningen nedsatt. Barnläkare och neonataljour tillkallades och gav akut vård. Beslut togs om att snabbt flytta barnet till intensivvårdsavdelning (neonatal-IVA). Men det skedde med viss fördröjning då vägen dit i kulverten var svårtolkad på grund av bristande skyltning.
Barnet visade sig ha ett medfött hjärtfel som opererades någon dag senare. Fördröjningen bedöms inte ha lett till några men för barnet.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då överflyttningen fortsatte trots att barnet hade en blåaktig hudton samt att överflyttningen till neonatal-IVA försenades på grund av svårigheter att hitta.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms var brister i kompetens, rutiner, kommunikation och skyltning. För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheter åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2024-ANM000277
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 25 mars 2025