Brister i vård och uppföljning efter flytt mellan avdelningar

Efter medicinsk bedömning beslutades att frakturerna skulle behandlas, med gips. Under vårdtiden i Lund gjordes bedömningar av fallrisk, näringsstatus och risk för trycksår, och en vårdplan upprättades. Kvinnans vitala parametrar, såsom puls och blodtryck, följdes enligt gällande rutiner.

Under tiden som utskrivning planerades uppstod platsbrist på avdelningen i Lund och kvinnan flyttades till en avdelning i Malmö. Under vårdtiden i Malmö följdes inte vitala parametrar enligt gällande riktlinjer, men tillståndet bedömdes vara stabilt och kvinnan skrevs ut till hemmet efter knappt en vecka.

Samma dygn återkom kvinnan akut till sjukhus. Vid ankomsten konstaterades allvarlig infektion. Hon fick antibiotikabehandling, men tillståndet förbättrades inte och hon avled några dagar senare. Kontroll av temperatur, puls och blodtryck inför hemgång hade troligen avslöjat att en infektion var under uppsegling.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. För att minska risken för liknande händelser vidtas åtgärder för att säkerställa att gällande riktlinjer om kontroller alltid följes. Därmed kan försämrat tillstånd upptäckas tidigare och behandling påbörjas.

Senast uppdaterad: 17 mars 2026