Brister i transportrutin orsakade risk för vårdskada

Dagen då kvinnan ska få en ny behandling upplevs hennes tillstånd som oförändrat och hon transporteras till strålbehandlingen. Ingen överlämning sker mellan transportpersonal och personal på strålbehandlingen och kvinnan lämnas ensam i ett rum. Där upptäckte vårdpersonal att hon har en snarkande andning och ett påverkat medvetande. Tillkallad läkare bedömer att hon inte är i skick att få strålbehandling. 

Kvinnan blir senare sämre och behöver intensivvård under ett dygn. Strålbehandlingen skjuts upp, men återupptas och fullföljs enligt plan efter ett dygn. 

Händelsen inträffade i mars 2024 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då kvinnan lämnades ensam i ett rum inför strålbehandling utan att informera personalen och utan att någon medicinsk överlämning gjordes.

Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande rutiner vid överlämning på strålbehandlingen. 

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till detta. 

Senast uppdaterad: 4 mars 2025