Publicerad 2025-05-08
Brister i rutiner efter operation
I december 2024 kom en kvinna i 80-årsåldern till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter att ha fallit. Kvinnan hade sedan tidigare flera andra sjukdomar, bland annat kroniska sår där det växte resistenta bakterier (MRSA). En röntgenundersökning visade att kvinnan fått en höftfraktur och hon blev opererad i Lund dagen efter fallet.
Efter operationen blev kvinnan förvirrad och uppvisade tecken på neurologisk påverkan och infektion. Hon flyttades tillbaka till Malmö igen på grund av brist på vårdplatser i Lund. Vid ankomst till avdelningen i Malmö var hennes allmäntillstånd påverkat och hon behövde syrgas. Kvinnan försämrades under följande dygn och flyttades till en akutvårdsavdelning. I samband med flytten upptäcktes att kvinnan inte fått syrgas utan vanlig luft. Kvinnan behandlades med antibiotika vilket dämpade symptomen på infektion men trots det förbättrades inte hennes neurologiska tillstånd. Vården övergick till att lindra symtom och kvinnan avled kort därefter.
Det har inte gått att säkert fastställa orsaken till dödsfallet. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada eftersom utredningen visade att det fanns brister i rutiner som rör syrgashantering, MRSA-infektion och överflyttning av patienter mellan sjukhusen.
Verksamheten vidtar nu åtgärder relaterat till detta för att minska risken för liknande händelser.
Diarienummer: 2024-ANM002751
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 8 maj 2025