Bristande såromläggning och felaktig läkemedelshantering vid amputation

Cirka tio dagar senare uppmärksammade personalen att mannens högra ben inte hade kontrollerats eller fått planerad sårbehandling. Vid undersökning upptäcktes en omfattande vävnadsskada på hälen, och även det högra benet behövde amputeras.

En utredning visar att såret inte hade lagts om enligt ordination. En riskbedömning för trycksår hade gjorts och en sårjournal hade upprättats, men den planerade sårbehandlingen följdes inte, vilket bedöms ha påverkat förloppet som ledde till amputationen. Händelsen anmäls därför enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada.

I utredningen framkommer även att mannen fått blodförtunnande läkemedel medan epiduralbedövningen fortfarande var kvar, vilket innebär en risk för allvarlig vårdskada. Patienten fick dock inga bestående men av detta.

Bakomliggande orsaker bedöms vara hög arbetsbelastning, bristande kommunikation inom vårdteamet samt att läkemedel ordinerats innan epiduralbedövningen avslutats.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit flera åtgärder kopplade till arbetssätt, rutiner och samverkan i teamet.

Senast uppdaterad: 3 mars 2026