Publicerad 2025-08-28
Bristande övervakning vid sedering
I januari 2025 söker en man i 75-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund för smärtor i sidan av buken och feber. Skiktröntgenundersökning visar att urinflödet är blockerat i den ena urinledaren med infektion i njuren, och mannen ska genomgå ett ingrepp för att dränera urinen. Han får lugnande läkemedel (sedering), innan han transporteras till avdelningen där ingreppet ska genomföras. Transporten sker utan medföljande vårdpersonal, och vid ankomst är mannens medvetande kraftigt nedsatt.
Vårdpersonal tillkallas och mannens tillstånd stabiliseras. Ingreppet genomförs med noggrann övervakning och mannen får inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som förelåg, i form av nedsatt andning och oförmåga att hålla öppna luftvägar, då mannen lämnades obevakad efter att ha fått för stor dos sederande läkemedel.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kommunikation, otydlig läkemedelsordination och bristande kompetens.
För att minska risken för liknande händelser uppmärksammar verksamheten befintliga rutiner för avstämningar och läkemedelsordinationer, och kartlägger utbildningsbehovet inom verksamheten.
Diarienummer: 2025-ANM000672
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMonne Ljungberg
Redaktionell Kommunikatör-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 28 augusti 2025