Region Skåne

Publicerad 2025-09-09

Bristande hänsyn till skörhet vid utskrivning

I april 2025 opereras lymfkörtlarna i halsen och ena armhålan bort på en multisjuk man i 80-åldern på grund av cancer och det planeras för kompletterande strålbehandling. Efter operationerna på Skånes universitetssjukhus i Lund behandlas mannen för urinvägsinfektion och elektrolytrubbningar (problem med vätskebalansen). På grund av platsbrist kan mannen efteråt inte flyttas till sitt hemsjukhus och blir i stället utskriven till hemmet.

Hemsjukvården konstaterar att flera insatser är nödvändiga från kommunens sida och mannen blir successivt sämre. Två dagar senare hittas han medvetslös och förs till sjukhus där han avlider efter ett par dagars vård.

Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då mannens skörhet inte togs med i planeringen av vården. Det är inte säkert att försämringen hade kunnat undvikas, men om mannens skörhet uppmärksammats hade en annan vårdplanering kunnat minskat hans lidande.


Bakomliggande orsaker till det inträffade anses bero på att mannens skörhet inte togs med vid planeringen av vården samt att nödvändiga vårdinsatser fördröjdes på grund av bristfällig kommunikation med hemsjukvården.


För att minska risken för liknande händelser har verksamhetens läkare diskuterat olika instrument för att bedöma skörhet (fraility) samt påbörjat ett arbete för att förbättra rutinerna för kommunikation med den kommunala hemsjukvården.

Diarienummer: 2025-ANM001327

Kontakt

Benny Ståhlberg

Chefläkare, timanställd

Terje Frennefalk

Pressansvarig Skånes universitetssjukhus

Senast uppdaterad: 9 september 2025