Publicerad 2025-06-19
Bristande följsamhet till utskrivningsrutiner resulterade i oupptäckt sepsis
En 75-årig kvinna med allvarlig benartärsjukdom (kritisk ischemi) genomgår i januari 2025 en planerad underbensamputation på Skånes universitetssjukhus i Malmö. En vecka efter operationen planeras kvinnan att skrivas ut nästa dag. Trots att det ingår i fastställda utskrivningsrutiner, utförs ingen kontroll av vitala värden 24 timmar innan kvinnan går hem.
Tio timmar efter att kvinnan skrivits ut återkommer hon med en allvarlig infektion (sepsis) som behandlas intravenöst med antibiotika. Infektionen kommer från sår på den kvarvarande foten och det beslutas att även denna fot ska amputeras.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig undvikbar vårdskada då patienten drabbats av livshotande sepsis som kunde upptäckts och om rutinenliga kontroller tagits inför hemgång.
Bakomliggande orsak till det inträffade bedöms vara okunskap hos medarbetare om gällande riktlinjer inför utskrivning.
För att minska risken för liknande händelser säkerställer verksamheten att alla medarbetare genomgår utbildning för rutinenliga kontroller av vitala värden.
Diarienummer: 2025-ANM000098
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 19 juni 2025