Region Skåne

Publicerad 2025-10-01

Bristande följsamhet till rutiner vid tömning av urinpåse till nefrostomikateter

En man i 65-års åldern med prostatacancer vårdas i augusti 2025 på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Mannen får en särskild kateter till njuren för att avleda urin vid hinder i urinvägarna (nefrostomi). Urinpåsen som var kopplad till katetern visar sig läcka vid två tillfällen, och vid det senare tillfället konstateras att påsen varit överfylld och inte tömts enligt rutin. Mannen får inga men av det inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en överfylld urinpåse kopplad till nefrostomin kan ge stopp i avflödet av urin och påverka njurfunktionen negativt. 

Bakomliggande orsaker bedöms vara att befintliga rutiner för tömning av urinpåsen inte har följts. 

För att minska risken för liknande händelser informerar och diskuterar verksamheten händelsen med medarbetarna, och uppmärksammar aktuella rutiner relaterade till det inträffade. 

Diarienummer: 2025-ANM001819

Kontakt

Benny Ståhlberg

Chefläkare, timanställd

Terje Frennefalk

Pressansvarig Skånes universitetssjukhus

Senast uppdaterad: 1 oktober 2025