Publicerad 2025-08-12
Bristande följsamhet till rutiner vid dialys
I februari 2025 intensivvårdas en man i 55-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. Mannen är mycket svårt sjuk i en infektion som orsakar multiorgansvikt och är i behov av akut behandling för att hjälpa njurarna att rena blodet (dialys). Inledningsvis påbörjas en dialysform med en substans som förhindrar att blodet koagulerar (citrat). Då detta inte har önskvärd effekt tas beslut att övergå till en mindre vanlig dialysform med en annan substans (heparin).
När den nya behandlingen har påbörjats visar blodprovsmätningar att blodet koagulerar mycket långsammare än förväntat. Det uppmärksammas att ordinationen har varit otydlig och att mannen har fått felaktig mängd heparin. Behandlingen avbryts och påbörjas igen efter att en ny ordination har angivits. Mannen påverkas inte negativt av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då otydliga ordinationer kan leda till felaktig dosering av läkemedel och få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner vid ordination inför dialysbehandling. För att minska risken för liknande händelser har verksamheten utbildat medarbetare och förtydligat befintliga rutiner.
Diarienummer: 2025-ANM001492
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 12 augusti 2025