Publicerad 2025-09-23
Bristande dokumentering resulterade i felaktig administrering av lokalbedövningsmedel
En kvinna i 50-års åldern kommer till lasarettet i Trelleborg för att operera sin fot. Då kvinnan har en smärtproblematik sedan tidigare placeras en kateter i anslutning till en av benets nerver, genom vilken hon får lokalbedövning under operationen. Kvinnan ordineras ytterligare lokalbedövning via nervkatetern efter operationen, vilken blir felaktigt dokumenterad i journalsystemet som intravenös dosering (i blodet).
Först i ett kommentarsfält med fritext anges att läkemedlet ska ges i en nervkateter. I samband med administrering av lokalbedövningsmedel sker en förväxling av infart och kvinnan får felaktigt lokalbedövningsmedel i blodbanan istället för genom nervkatetern. Felet uppmärksammas och narkosläkare tillkallas. Kvinnan kontrolleras regelbundet och drabbas inte av några men.
Händelsen, som inträffar i maj 2025, anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då lokalbedövningsmedel som administrerats i blodbanan kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande rutiner vid dokumentering av nervkateter i journalsystemet.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten utvecklat befintliga rutiner och bytt ut befintlig nervkateter till en ny modell där läkemedel inte kan administreras i annan kateter än den avsedda.
Diarienummer: 2025-ANM001431
Kontakt
Tomasz Dziechciowski
Terje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 23 september 2025