Brist i doseringsinformation kan ha bidragit till stroke

På grund av sin bakomliggande sjukdom, den pågående blodförtunnande behandlingen, och att det gått för många timmar sedan insjuknandet bedömdes han inte vara aktuell för propplösande behandling. Under vårdtiden förbättrades hans tillstånd, men han fick kvarstående nedsatt rörlighet i höger arm och hand.

Det framkom misstanke om att mannen inte hade tagit sitt blodförtunnande läkemedel som ordinerat den senaste tiden. Vid utredningen uppmärksammades att ett provsvar en vecka före insjuknandet visade behov av ändrad dosering. Ett brev skickades hem till patienten, men det saknades uppgift om hur läkemedlet skulle doseras.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Det kan inte uteslutas att den bristande informationen om dosering bidrog till att läkemedlet inte togs korrekt.

För att minska risken för liknande händelser inför verksamheten en extra kontroll i systemet när doseringsuppgifter saknas och vidtar åtgärder för att minska risken för avbrott i arbetet vid läkemedelshantering.

Senast uppdaterad: 3 mars 2026