Utebliven smärtlindring till följd av administrering av för låg läkemedelskoncentration

En patient med en allvarlig benskada var i behov av omedelbara åtgärder för att stoppa en kraftig blödning och var i samband med detta uttalat smärtpåverkad. När den initialt planerade metoden för smärtlindring inte kunde genomföras på grund av patientens tillstånd, valde personalen att administrera smärtlindring via injektion.

I samband med detta inträffade ett misstag där en svagare variant av läkemedlet än avsett användes. Detta medförde att patienten inte erhöll tillräcklig smärtlindring under transporten. Vid ankomst till akutmottagningen fick patienten korrekt behandling och adekvat smärtlindring.

Händelsen har rapporterats i enlighet med gällande rutiner. Utbildning och etablerade rutiner för säker läkemedelshantering finns sedan tidigare. Verksamheten går vidare med utredning kring förstärkt märkning av ampuller.

Senast uppdaterad: 26 februari 2026