Publicerad 2026-09-21
Trycksår hade inte behövt uppstå
I april 2026 kommer en 90-årig kvinna med minnessjukdom till Skånes universitetssjukhus i Lund med en lårbensfraktur efter ett fall i hemmet.
När hon läggs in på avdelning konstateras att hon har en rodnad på huden vid ryggslutet, men det upprättas ingen plan för trycksårsprevention. Kvinnan opereras och efteråt rapporterar operationspersonalen till eftervårdsavdelningen att kvinnan har ett trycksår i ryggslutet, men trycksåret nämns inte i omvårdnadsanteckningarna förrän flera dagar senare. Då upprättas en vårdplan. Trycksåret kräver omläggning under en längre tid.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom trycksåret bedöms ha kunnat undvikas.
Orsak till händelsen är brister gällande riskbedömning och upprättande av vårdplan för trycksårsförebyggande åtgärder. Arbetsbelastningen var vid tillfället hög vilket också bidrog. För att minska risken för liknande händelser informerar verksamheten kring trycksårsprevention på arbetsplatsträff. Det planeras också för rekrytering av fler medarbetare.
Diarienummer: 2026-ANM001669
Kontakt
Benny Ståhlberg Chefläkare, timanställd
- E-post:
- Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon:
- 040-33 21 91
Terje Frennefalk Pressansvarig Skånes universitetssjukhus
- E-post:
- terje.frennefalk@skane.se
- Telefon:
- 046-17 23 44
Ämnesområde:
Senast uppdaterad: 21 september 2026