Röntgen av pneumothorax dröjde

Dagen efter tog man bort dränet och beställde en kontrollröntgen till dagen efter för att se att hålet slutit sig. Instruktioner gavs att om patienten fick ont skulle röntgen tidigareläggas. Under natten fick mannen ont men ingen remiss skickades och lungröntgen gjordes först på morgonen. I samband med undersökningen fick mannen alltmer problem med att andas och ett akut drän fick sättas in. Om mannen undersökts när han fick ont på natten hade detta kunnat undvikas och mannen hade sluppit lida i onödan.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom fördröjd utredning kan leda till allvarliga konsekvenser. 

Anledningen bedöms vara bristande kommunikation och att rutiner inte följts. Verksamheten har informerat medarbetarna om händelsen och genomför arbete med SBAR (ett kommunikationsverktyg för säker kommunikation inom vården) samt arbetar med att införa personcentrerad vård. 

Senast uppdaterad: 13 april 2026