Kvinna fick livshotande lågt blodsocker

Röntgen visar en blödning mellan hjärnan och den hårda hjärnhinnan. Det tas beslut om att kvinnan ska vara kvar för observation i Ystad. Kort därefter får hon ett krampanfall. Det tas blodprover som visar på högt blodsocker (p-glukos), men detta noteras först inte. Efter ytterligare ett krampanfall röntgas kvinnan på nytt – ingen förändring syns. Man kommer överens om att hon ska transporteras till Skånes universitetssjukhus i Lund för fortsatt observation. I samband med detta upptäcks det höga blodsockervärdet och kvinnan får insulin före ambulansfärden, två timmar efter att provet togs.

Före avfärden till Skånes universitetssjukhus får kvinnan ytterligare ett krampanfall. Ny provtagning vid ankomsten till Lund visar ett mycket lågt blodsocker. Hon får behandling mot detta och hämtar sig.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Det livshotande låga blodsockervärdet gjorde att kvinnan fick ett väsentligt ökat vårdbehov.

Bakomliggande orsaker bedöms vara att viktig medicinsk information inte var tillräckligt synlig i journalen, att kommunikationen om akuta blodprover inte fungerade samt ett otydligt ledarskap och ansvarsfördelning avseende ordinationer i den akuta situationen.

Verksamheten vidtar nu åtgärder som handlar om ansvar för användande av rutindokument vid viktig medicinsk information, teamträning i akuta situationer och riktade utbildningsinsatser vid komplexa sjukdomsfall.

Senast uppdaterad: 3 juli 2026