Publicerad 2026-05-19
Ingen kontroll av aktuell läkemedelslista
I december 2025 behövde en multisjuk man i 65-årsåldern läggas in för vård vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. I hemmet skötte hemtjänsten de läkemedel mannen behövde.
Nio månader tidigare hade mannen varit på sjukhuset och vid vårdtillfället i december kopierades läkemedelslistan från det tidigare besöket. Man missade att kontrollera denna mot aktuell läkemedelslista som fanns i datasystemet Pascal. Missen resulterade i att patienten ordinerades insulin, ett läkemedel mannen inte behövde ta sedan ett halvår tillbaka. Felet upptäcktes i samtal med mannen och hans anhöriga. Mannen påverkades inte av händelsen.
Händelsen anmäls enlig lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till rutiner samt IT-system som kräver manuell överföring av läkemedelslistor.
Verksamheten har påbörjat ett arbete som rör hur man arbetar patientsäkert med läkemedelsordinationer vid inläggning från akuten.
Diarienummer: 2026-ANM000053
Kontakt
Maria Mossberg Chefläkare
- E-post:
- Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon:
- 040-33 75 51
Terje Frennefalk Pressansvarig Skånes universitetssjukhus
- E-post:
- terje.frennefalk@skane.se
- Telefon:
- 046-17 23 44
Ämnesområde:
Senast uppdaterad: 19 maj 2026