Fördröjd upptäckt av hjärnblödning

Ambulans tillkallades efter att en person hade fallit baklänges ur sin rullstol och slagit i huvudet, när stödbenen inte var utfällda. Personen undersöktes på plats av ambulanspersonal, men några tydliga tecken på skada kunde då inte konstateras. Personen var trött efter händelsen och avstod från transport till sjukhus.

Dagen efter försämrades personens tillstånd och ambulans tillkallades på nytt. Vid undersökning på sjukhus konstaterades en hjärnblödning.

Utredningen har inte kunnat visa att personens utgång med säkerhet hade blivit annorlunda om hen hade transporterats till sjukhus redan vid det första ambulansbesöket. Däremot hade den blodförtunnande behandlingen kunnat omprövas eller tillfälligt pausas om blödningen hade upptäckts tidigare.

Utredningen visar att större hänsyn borde ha tagits till den ökade risken för skallskador hos patienter som behandlas med blodförtunnande läkemedel. Om verksamhetens bedömningsstöd för skallskador hade använts hade patienten sannolikt prioriterats högre, vilket normalt innebär att patienten inte lämnas kvar i hemmet utan kontakt med läkare.

Vårdgivaren har efter händelsen vidtagit åtgärder genom utbildningsinsatser och genom att sprida erfarenheterna i verksamheten för att stärka följsamheten till bedömningsstöd och minska risken för liknande händelser.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

Senast uppdaterad: 22 juli 2026