Fördröjd upptäckt att navelkateter lossnat

Vid ett tillfälle när barnet skulle matas med nappflaska larmade övervakningen. Man kontrollerade då katetrarna så att de inte lossnat från navelkärlen och då de satt som de skulle sattes larmet på paus. Några minuter senare upptäckte man att det var en slang mellan katetern och mätutrustningen som lossnat vid en koppling. Katetrarna och kopplingarna hade glidit ner i en springa i kuvösen och blödningen som uppstod hade därför inte upptäckts. Man vidtog då omedelbart åtgärder och barnet drabbades inte av några men. 

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada på grund av den fördröjda upptäckten av blödningen.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att kontrollrutinerna inte anpassats till hur rörligt barnet var samt bristande kontroll vid larmet. För att minska risken för upprepning av händelsen utbildar verksamheten sina medarbetare, reviderar rutiner och planerar möte med tillverkaren av kuvöser.

Senast uppdaterad: 9 juni 2026