Fördröjd operation av tarmvred

Mannen får en magsond för att avlasta tarmen samt vätska och näring via dropp. Läkaren ordinerar antibiotika och planerar för ytterligare röntgenundersökning av tunntarmen. Det tas nu också beslut om behandlingsbegränsningar utan att mannen är delaktig. Under natten blir mannen gradvis sämre och hans cirkulation upprätthålls genom dropp. Det förs upprepade diskussioner både om den planerade röntgenundersökningen av tunntarmen och behandlingsbegränsningarna. Begränsningarna omprövas och då är patienten delaktig. Längre fram på förmiddagen blir mannen sämre och hans andning är påverkad. Det tas då beslut om att inte göra röntgenundersökningen och strax efter lunch anmäls mannen i stället för akut operation. Eftersom en annan operation pågår dröjer det ytterligare tills han opereras cirka 12 timmar efter ankomst till sjukhuset.

Händelsen anmäls enligt Lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom den fördröjda operationen ledde till en vävnadsskada på tarmen och att 50 cm fick opereras bort.

Bakomliggande orsaker bedöms framför allt vara bristande följsamhet till rutiner, brister i kommunikationen samt oklarheter i hur befintliga riktlinjer ska tolkas. Detta gjorde att vården fördröjdes. För att minska risken för att något liknande händer igen har verksamheten tagit fram en handlingsplan med åtgärder, bland annat tydliggöranden och uppdatering av befintliga riktlinjer.

Senast uppdaterad: 2 november 2026