Brister i skötsel av CVK ledde till allvarlig infektion

Skötsel av CVK:n antecknas inte i journalen förrän efter två dagar och det görs heller ingen dokumentation om omläggning eller inspektion av den. Rutinerna för daglig inspektion hålls inte och det skrivs spridda anteckningar i journalen om inspektion. Även omläggning och andra åtgärder som ska utföras enligt rutin är sparsamt dokumenterade i journalen. 

Efter två veckor drabbas kvinnan av frossa; hon visar tecken på att ha en infektion och det tas blodprov. Det visar sig att hon drabbats av sepsis. Blodprovet visar på hudbakterier och kvinnan får antibiotika intravenöst. Hon blir successivt bättre och får åka hem. Patienten fick inga men, men hennes vårdtid blev längre och hon behövde mer vård.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. 

Bakomliggande orsaker är att de regionala riktlinjerna för skötsel av CVK inte följdes av flera anledningar, bl.a. hög arbetsbelastning och personalbrist. Nyutexaminerade sjuksköterskor hade inte fått tillräcklig introduktion, kände inte till rutinerna och saknade kompetensstöd. Kommunikationen brast då man inte använde pulstavlan som verktyg.

Verksamheten vidtar flera åtgärder för att minska risken att detta händer igen. Utbildningar i att ta hand om CVK genomförs med workshops och praktiska övningar. Introduktionen av nya medarbetare förstärks. Man kommer att använda metoden Gröna korset för att gå igenom olika infarter (CVK är en infart).

Senast uppdaterad: 5 maj 2026