Brister i kommunikation ledde till tillfällig syrebrist

För att utreda om hon var kandidat för syrgas i hemmet skulle en bedömning göras på lungmottagningen. Under transporten dit tackade hon nej till den ordinerade syrgasen och vid ankomst var syresättningen låg. Man kunde inte genomföra en bedömning om hon kvalificerade för syrgas i hemmet. Kvinnan drabbades inte av några men av den tillfälliga syrebristen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Den risken finns alltid när syresättningen är låg. Dessutom brast det i kommunikationen mellan avdelningen och lungmottagningen angående behandlingsmål och patientens egen vilja, vilket också är en risk.

Verksamheten tar nu fram en mall för att dokumentera behandlingsmål, beslutsunderlag och patientens egen vilja. Utöver det införs SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell situation, Rekommendation) som struktur för kommunikation och överrapportering av patienter mellan enheter för att minska risken för brister i kommunikationen.

Senast uppdaterad: 19 maj 2026