Brister i fallprevention kan ha orsakat höftfraktur

Den 18 februari noteras i journalen att mannen har fallit, men inte hur det gått till och om han skadat sig. Fallriskbedömningen inklusive vårdplan uppdateras inte vid detta tillfälle. Senare samma vecka noteras att fallrisken är oförändrat hög. Den 1 mars berättar mannen själv att han fallit under natten och att han har ont i höften. I journalen finns inget dokumenterat om fallet. Mannen kan stå och belasta benet, men dagen efter har han mer ont och röntgen visar att han fått en höftfraktur. Flera försök görs att få tag på ortoped utan att lyckas. Dagen efter, den 3 mars, blir mannen opererad.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada vad gäller höftfrakturen, eftersom det är möjligt att den hade kunnat undvikas om rätt åtgärder för fallprevention hade vidtagits. Att omhändertagandet av frakturen därefter dröjde anmäls som risk för allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsaker till händelserna bedöms vara bristande rutiner inom
verksamheten avseende dokumentation, överrapportering, uppföljning av tidigare bedömning och planering. Dessutom fanns ingen ortopedisk kompetens tillgänglig.

För att minska risken för upprepning har verksamheten bland annat vidtagit riktade utbildningsåtgärder gällande fallprevention samt sett över organisationen för att öka tillgängligheten till specialister.

Senast uppdaterad: 22 september 2026