Barns identitet förväxlades vid provtagning

Det var både vanliga blodprov och prov för att säkerställa blodgrupp och antikroppsscreening (så kallat BAS-test) som skulle göras. Dessa ska märkas på olika sätt innan de skickas till laboratoriet för analys. Vid flera tillfällen under provtagning och etikettering av proverna blev sjuksköterskan störd och klistrade av misstag en annan patients id-etikett på blodgrupps- och BAS-testet. Detta uppmärksammades av personal i laboratoriet.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom felaktig märkning av blodgrupp kan medföra att fel blodgrupp registreras i patientens journal och kan leda till att patienten vid senare tillfälle får blod med fel blodgrupp, vilket kan medföra livsfara.

Bakomliggande orsak är hög arbetsbelastning och flera störningsmoment som gjorde att rutinen för identitetskontroll inte följdes. Som en följd kommer arbetsbelastning och vårdtyngd att utvärderas dagligen och fördelas jämnt mellan personal i tjänst. Verksamheten gör också en utbildningsinsats kring ID-kontroller, blodgruppering, BAS-test, blodtransfusion och transfusionskomplikationer och uppdaterar också utbildningen i säker kommunikation, SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation).

Senast uppdaterad: 28 april 2026