Tork lämnades kvar vid operation

Vid operationen tappades en operations-tork (en bit gasväv) och hittades inte igen. Normalt skulle man enligt rutin använda den mobila röntgenutrustningen för att söka efter torken, men kvinnans tillstånd bedömdes vara för allvarligt för att förlänga operationen. Torken lokaliserades först vid eftergranskning av röntgenbilder. Den lämnades då kvar efter att man bedömt att det var bättre att avvakta.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom en kvarlämnad tork kan innebära kvarstående risk för infektion.

Orsaker till händelsen bedöms vara brister i dokumentation, informationsöverföring mellan vårdenheter, uppföljning med tidig bilddiagnostik och patientinformation. Verksamheten vidtar åtgärder för att säkerställa tidig bilddiagnostik av kvarlämnat främmande material, förbättrad dokumentation och överrapportering samt tydligare information till patienter vid vårdavvikelser.

Senast uppdaterad: 24 september 2026