Sond för näringstillförsel hamnade fel

För att kontrollera att sonden nått magsäcken gjordes ett så kallat ”kurr-test”. Det innebär att man blåser in lite luft i sonden och lyssnar efter ett kurrande ljud i magsäcken. Innan näring skulle ges första gången gjordes ett nytt ”kurr-test”. När näring gavs genom sonden fick patienten ont högt upp i magen och bröstkorgen och sondmatningen avbröts. Dagen efter gjordes en röntgenundersökning som visade att sonden låg fel – i stället för i magsäcken låg den i vänstra lungan och hade orsakat hemo/pneuomthorax (vätska och luft i lungsäcken).

Detta ledde till ett ökat vårdbehov med dränage i flera omgångar och ett lidande för patienten.

Händelsen anmäls enlig lex Maria som allvarlig vårdskada.

Händelsen beror bland annat på hög arbetsbelastning, bristande kommunikation, rutiner och riktlinjer. ”Kurr-testet” kan inge en falsk trygghet och behöver ibland verifieras med röntgen eller flexibel skopi (böjlig slang med kamera). Verksamheten har tagit fram en handlingsplan med flera åtgärder för att undvika upprepning och informerat medarbetare om händelsen.

Senast uppdaterad: 26 maj 2026