Risker före operation missades

Vid ett tillfälle förlorade mannen kort medvetandet och när skiktröntgen visade att blödningen förvärrats togs beslut om operation. Under operationsförberedelserna svimmade mannen kort en gång till, men eftersom han var utan övervakning vid tillfället kunde orsaken inte klarläggas. Mannen opererades kort därpå och drabbades inte av några men.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom det borde vidtagits större försiktighetsåtgärder baserat på mannens ovanliga och potentiellt instabila tillstånd.

Orsaker till händelsen bedöms vara brister i kommunikationen kring omhändertagandet före operation. Särskilda risker och behov av försiktighetsåtgärder efter beslutet om att mannen skulle opereras kommunicerades inte tillräckligt tydligt till omvårdnadspersonalen. För att minska risken för att något liknande händer igen har verksamheten vidtagit åtgärder för att förtydliga rutiner, ansvarsfördelning och kommunikation mellan berörda verksamheter och professioner.

Senast uppdaterad: 5 oktober 2026