Problem med inloggning till riktlinje för behandling

Kvinnan hade mycket högt blodtryck och sedvanlig behandling hjälpte inte. Ett ytterligare potent blodtryckssänkande läkemedel behövde användas. För att säkerställa att läkemedlet gavs korrekt ville verksamheten stämma av mot gällande behandlingsriktlinje, men det gick inte att logga in i dokumenthanteringssystemet där den lokala riktlinjen fanns. I stället fick man söka doseringsinformation från en extern källa. Barnet förlöstes välmående och kvinnans blodtryck normaliserades efter förlossningen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom det kan medföra allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten om vården inte kommer åt behandlingsrekommendationer i akuta situationer.

Bakomliggande orsak till åtkomstproblemen är migreringen av dokumenthanteringssystemet till en ny plattform. Vid planering och testning identifierades inte att vården i stor omfattning använder gemensamma användarkonton. Bidragande orsaker till det var brister i kommunikationen mellan IT och vården, samt begränsad tid för införandet. Problemen med åtkomst upptäcktes först efter införandet. 

För att lösa problemen har det tagits fram en ny lösning för personlig inloggning från gemensamma arbetsstationer. För att förebygga att liknande problem uppstår ska framtida tester omfatta samtliga relevanta användargrupper, kontotyper och användningssätt. Därutöver ska möjligheten att göra utvalda styrande dokument tillgängliga utan inloggning utredas.

Senast uppdaterad: 20 oktober 2026