Överdosering av lugnande läkemedel

I samband med omvårdnad under natten fick patienten ett lugnande läkemedel (Midazolam). Patienten ordinerades 1 milligram men fick av misstag 5 milligram. Kort därefter försämrades patientens andning och medvetandegrad. Patienten flyttades till en avdelning med bättre övervakningsmöjligheter och drabbades inte av några bestående konsekvenser av händelsen.

Händelsen anmäls enligt Lex Maria eftersom den felaktiga läkemedelsdosen ledde till försämrad andning och sänkt medvetandegrad, vilket innebar risk för en allvarlig vårdskada.

Utredningen visar att läkemedlets styrka inte kontrollerades enligt gällande rutin före administrering. För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat om händelsen och aktuella rutiner, tagit fram en rekommendation om att ordinera utifrån de läkemedel som finns tillgängliga på avdelningen samt fortsatt arbetet med schemaläggning och arbetsmiljö.

Senast uppdaterad: 27 augusti 2026