Otillräckliga förberedelser när pacemaker stängdes av för att kontrollera hjärtrytm

Inför att en permanent pacemaker skulle sättas in utfördes en kontroll av barnets egen hjärtrytm. Kontrollen gjordes genom att stänga av den temporära pacemakern, men utan att barnet, förälder eller personal fått information om att det skulle ske. Detta trots att barnets cirkulation påverkats när pacemakern stängts av vid tidigare tillfällen. Även denna gång påverkades barnets cirkulation och det förlorade medvetandet innan pacemakern kopplades på igen. Föräldern hann fånga upp barnet.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada på grund av de otillräckliga förberedelserna inför avstängningen av pacemakern. 

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner. För att minska risken för upprepning av händelsen har verksamheten förtydligat rutiner och implementerat ett mer strukturerat arbetssätt för planering och genomförande av den här typen av moment.

Senast uppdaterad: 2 juni 2026