Höftfraktur missades vid fall på sjukhus

På avdelningen upprättas en vårdplan eftersom det finns risk för fall. I planen ingår vak, men vid tillfället när kvinnan faller, ett par dagar efter operationen, fanns av oklar anledning inget vak. Kvinnan klagar över smärta i axeln och röntgen visar att den är bruten. Vid undersökning upptäcks inga andra skador. Efter en vecka får kvinnan komma tillbaka till det särskilda boendet där personalen upptäcker att det högra benet är kortare och utåtroterat. Tillbaka på sjukhuset upptäcks ytterligare en höftfraktur som opereras.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom upptäckt av frakturen dröjde en vecka med smärta och lidande som följd. 

Varför det blev så beror på flera orsaker: Demenssjukdomen gjorde det svårt att kommunicera, höftfrakturen kan ha varit inkilad till en början, och smärtan från axeln kan ha lett till att uppmärksamheten främst riktades dit. Risken för fall har också felbedömts – personal skulle varit närvarande när kvinnan förflyttade sig. 

För att detta inte ska hända igen har verksamheten utsett fallskador till fokusområde, medarbetarna informeras och i läkargruppen lyfts händelsen i lärande syfte.

Senast uppdaterad: 24 augusti 2026