Fördröjd diagnos av prostatacancer

Vid genomgången upptäcktes att PSA-prov för kontroll av prostatan inte hade tagits sedan 2023. Vid kontrollerna 2024 och 2025 hade man missat att det fanns en rekommendation från urologen om årlig PSA-provtagning. Patienten hade tidigare remitterats till urolog på grund av ett lätt förhöjt PSA-värde som då bedömdes vara godartat. Urologen hade via brev meddelat önskemål om fortsatt årlig uppföljning.

Patientansvarig läkare uppmärksammade och följde upp detta 2023. Men vid de efterföljande kontrollerna genomfördes uppföljningen av utbildningsläkare som missade den årliga PSA-provtagningen då informationen inte framgick tydligt i journalen. Dessutom saknar journalsystemet möjlighet att automatiskt kalla till årlig provtagning eller tydligt visa viktig uppmärksamhetsinformation.

Efter en ny remiss till urolog upptäcktes prostatacancer med spridning till skelettet. Diagnosen fördröjdes, vilket innebar att patienten inte längre kunde erbjudas kurativt syftande behandling utan i stället fick palliativ behandling.

Händelseanalysen visade att journalsystemet saknar stöd för automatiserad årlig provtagning och för att lyfta fram viktig information som behöver följas upp över tid. Även bristande kontinuitet i patientens uppföljning bedömdes ha bidragit till händelsen. Verksamheten kommer att vidta åtgärder för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Senast uppdaterad: 7 oktober 2026