För tidigt fött barn fick för hög dos av läkemedel

Barnet hade ett för lågt fosfatvärde och ordinerades dropp med fosfat. Lösningen som gavs var dock fem gånger mer koncentrerad än ordinerat och dosen barnet fick var därför för hög. Barnet fick för lite kalcium i blodet (hypokalcemi) och för lågt pH (metabol acidos) och drabbades av oregelbunden hjärtrytm, kramper och påverkan på cirkulationen. Barnet hämtade sig från den akuta förgiftningen, sannolikt utan bestående skador.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom barnet fick ett ökat vårdbehov med intensifierad behandling och övervakning.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner, bristande följsamhet till befintliga rutiner och otydligt spädningsschema. För att minska riskerna för upprepning av händelsen ser verksamheten över rutiner, utreder arbetssätt för särskilt potenta läkemedel, reviderar spädningsschema och medarbetarna ska genomgå förnyad utbildning kring stödverktyg vid läkemedelsberedning.

Senast uppdaterad: 5 november 2026