Publicerad 2026-06-08
Felaktig ordination av läkemedel
I april 2026 drabbades en man i 70-årsåldern av en lårbensfraktur och blev inlagd vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Han hade kontinuerlig läkemedelsbehandling via pump till gastrostomi (ingång till magsäcken utifrån) för Parkinsons sjukdom.
Läkemedlen ordinerades på fel sätt i läkemedelsmodulen, vilket innebar att de inte kom upp på sjuksköterskornas utdelningslista och inte heller kunde signeras som givna. Detta upptäcktes senare och anmäldes då som avvikelse. Utredningen visade att mannen troligtvis fått sina läkemedel under större delen av vårdtiden trots att de inte signerats.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom det innebär en risk att inte få sina läkemedel mot allvarlig sjukdom och även för den bristande dokumentationen av vilka läkemedel som givits.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kunskap om läkemedelsrutiner. För att minska risken för liknande fel informerar verksamheten medarbetarna kring läkemedelsrutiner och återstartar läkemedelsråd inom verksamhetsområdet.
Diarienummer: 2026-ANM001046
Kontakt
Daina Selga Chefläkare
- E-post:
- Daina.Selga@skane.se
- Telefon:
- 040-33 30 84
Terje Frennefalk Pressansvarig Skånes universitetssjukhus
- E-post:
- terje.frennefalk@skane.se
- Telefon:
- 046-17 23 44
Ämnesområde:
Senast uppdaterad: 8 juni 2026