Region Skåne

Publicerad 2026-04-23

Fel patientpärm följde med till operation

I augusti 2025 skulle en kvinna i 80-årsåldern opereras för en axelfraktur på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten identifierades korrekt vid inskrivningen, men fel patientpärm följde med till operationsavdelningen. Pärmen tillhörde en annan patient som redan hade skrivits ut.

Inför operationen togs patientens identitetsband av för att sätta en artärnål, en tunn nål i en pulsåder som används för att mäta blodtryck och ta prover. När ett nytt identitetsband sattes på användes uppgifterna från den felaktiga patientpärmen.

Misstaget upptäcktes senare på den postoperativa avdelningen och åtgärdades. Patienten fick inga men av händelsen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom patientförväxling kan leda till att fel patient får behandling.

Utredningen visar att patienten inte kontrollerades tillräckligt noggrant inför transport till operation och att patientpärmar för utskrivna patienter låg kvar i verksamheten.

För att minska risken för liknande händelser tar verksamheten fram skriftliga rutiner för förberedelser inför operation samt för hantering av journaler när patienter skrivs ut.

Diarienummer: 2025-ANM002070

Kontakt

Benny Ståhlberg Chefläkare, timanställd

Telefon:
040-33 21 91

Terje Frennefalk Pressansvarig Skånes universitetssjukhus

Telefon:
046-17 23 44

Senast uppdaterad: 23 april 2026