Dropp gavs för snabbt

På grund av sjukdomen behövde hon tillskott av kalium. Vid ett tillfälle fick hon kaliumtillsats i dropp som gavs med för hög hastighet – en timme i stället för att droppet gavs över åtta timmar. Kvinnan fick vätska i lungorna, lågt blodtryck och påverkan på njurarna. Besvären var övergående och hon svarade bra på den behandling som sattes in. Kvinnans tillstånd fortsatte att förbättras dagarna därpå och det planerades för hemgång.

Efter en dryg vecka blev hon sämre med feber på grund av urinvägsinfektion och virusutlöst lunginflammation. Trots behandling blev hon inte bättre och efter några dagar avled hon.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom för snabbt kaliumdropp kan orsaka livshotande tillstånd. 

Att droppet gavs för snabbt berodde på att nya medarbetare inte hade fått tillräcklig introduktion i användning av infusionspumpar. Det fanns vid tillfället inte någon rutin för att kontrollera pumpens inställningar och läkemedelsprotokollen i pumpen användes inte. 

För att minska risken för liknande händelser har åtgärder vidtagits, bland annat i form av riktad utbildning samt praktiska scenarioövningar i hantering av infusionspumpar samt tydliggörande att läkemedelsprotokollen ska användas.

Senast uppdaterad: 3 juni 2026