Bristande rutiner utsatte försämrad patient för risk för allvarlig vårdskada

Smärtteamet kontaktades och mannen fick byta till ett annat kraftigt smärtstillande läkemedel med möjlighet till extradoser enligt riktlinjer. Två dagar senare blev patienten medvetandesänkt och fick svårt att andas. Efter att han fått motgift kvicknade han till tillfälligt men blev sämre igen och behövde upprepat motgift. Efter konsultation med den mobila intensivvårdsgruppen (MIG) blev mannen inlagd på intensivvårdsavdelning. Efter observation och justering av läkemedlen kunde han komma tillbaka till avdelningen och led inte några men av det inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsaker beror på bristande rutiner vid akut försämrad patient, bristande kommunikation samt bristande dokumentation i samband med smärtbehandling. Verksamheten har diskuterat händelsen med personalen. Medarbetarna kommer genomgå praktisk utbildning med fokus på bedömning och handläggning av patienter med akut försämring samt utbildning i behandling av svår smärta.

Senast uppdaterad: 5 november 2026