Avvikande hjärtrytm missades på EKG

Efteråt övervakades hon på avdelning och vid några tillfällen larmade telemetrin - övervakningssystemet - om asystoli, vilket innebär att hjärtat inte pumpar. Det var samtidigt mycket störningar i registreringen så personalen var aktsam på patienten och gav det läkemedel som var ordinerat. Efter skiftbyte larmade systemet igen och nattpersonalen såg att patienten hade AV-block III utan ersättningsrytm (totalt hjärtblock, när de elektriska signalerna inte når kamrarna). Medicinsk behandling startade omedelbart och kvinnan fick senare en pacemaker. När man granskade telemetri-registreringarna såg man två tidigare episoder av AV-block III som inte uppmärksammats.

Händelsen anmäls enligt Lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom kvinnan hade kunnat få hjärtstopp då episoderna av AV-block III utan ersättningsrytm inte uppmärksammats.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kunskap och hög arbetsbelastning. För att minska risken för upprepning av händelsen förstärker verksamheten introduktionen för nya medarbetare, inför regelbundna utbildningsinsatser inom arytmitolkning och ökar tillgången till praktisk handledning.

Senast uppdaterad: 18 augusti 2026