Utebliven remiss fördröjde uppföljning av patient

I november 2019 kom en kvinna i 75-årsåldern in till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus Malmö på grund av en skallskada. Röntgen av skalle visade som bifynd förändring i hjärnans system med behov av uppföljning. Beslut fattades om uppföljning hos Primärvården dit man skickade journalkopior. Rutinen att skicka remiss följdes dock inte.

Den uteblivna remissen uppmärksammades och åtgärdades fem månader senare när patienten var på sjukhuset av en annan orsak. Den vidare utredningen hos Primärvården visade senare att patienten hade en minnesstörning.

Här förelåg risk för allvarlig vårdskada även om den fördröjda uppföljningen sannolikt inte påverkade förloppet i det aktuella fallet.

Orsak till händelsen var att gällande rutin för uppföljning till Primärvården inte följdes. För att minska risken för liknande händelser informerar verksamheten om gällande remisskrav i situationer där ansvaret ska tas över av en annan vårdgivare.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000790