Utebliven behandling med blodförtunnande läkemedel
I februari 2020 skulle en man i 80-årsåldern opereras för spinal stenos (trång ryggrad) på sjukhuset i Ängelholm. Operationen skulle utföras av en ortoped från Skånes universitetssjukhus. Patienten behandlades med blodförtunnande läkemedel på grund av förmaksflimmer och enligt rutin pausades behandlingen tillfälligt inför operationen.
Operationen genomfördes dock inte enligt plan eftersom man på operationsdagen upptäckte att patienten hade högt blodtryck. Vid utskrivning återinsattes inte behandlingen med blodförtunnande läkemedel och två dygn senare drabbades patienten av en stroke, sannolikt som en följd av att behandlingen inte återinsattes.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner som verksamheten nu kompletterar och går igenom med medarbetarna, för att minska risken för en upprepning.
Diarienummer: 2020-KMSUS000387