Under hösten 2019 sökte mannen på grund av smärtor i ena höften. Då fann man att prostatacancern spridit sig till skelettet och behandling för detta påbörjades. Utredningen har visat att uppföljningen inte hade skett som planerat eftersom mannen hade fallit ur bevakningssystemet.

Uppföljning av cancerpatienter är komplicerad och resurskrävande. Vid tidpunkten för händelsen hade verksamheten brist på administrativ personal i form av sekreterare och anlitade därför extern hjälp. Sedan händelsen inträffade har verksamheten rekryterat egna sekreterare och rutinerna för uppföljning är idag välfungerande.

Diarienummer: 2020-KMKRYH000152