Trycksår förvärrades i väntan på vård

I januari 2020 kom en kvinna i 65-årsåldern in till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av feber och misstänkt infektion. Patienten var rullstolsburen på grund av en ryggmärgsskada och hade ett litet trycksår redan vid ankomst.

Patienten fick vänta länge på akutmottagningen och under väntetiden förvärrades trycksåret. Bedömningen är att det utvecklades till en allvarlig vårdskada och därför anmäls händelsen enligt lex Maria.

Bristande rutiner och kommunikation kring hur man förhindrar trycksår bedöms vara orsaken till det inträffade, och verksamheten vidtar åtgärder i form av förstärkt information och utbildning i trycksårsprevention.

Diarienummer: 2020-KMSUS000125