När patienten var tillbaka på avdelningen uppstod samma problem tre gånger. Maskinen byttes ut dagen efter. Inga komplikationer inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då den bedöms ha medfört en risk för allvarlig vårdskada, eftersom patienten under större delen av ett dygn fick livsviktig andningsstödjande behandling med en utrustning som inte fungerade korrekt. Maskinen borde ha bytts ut direkt efter händelserna. Orsak till händelsen bedöms vara relaterad till bristande kompetens kring hantering av medicinskt-tekniska tillbud. I verksamheten vidtas åtgärder relaterat till detta.

2021-ANMSUS001013