Syrgasslang kopplades till fel uttag

I november 2020 lades en multisjuk man i 50-årsåldern in på en infektionsavdelning på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Mannen hade en covidinfektion med svårigheter att syresätta sig. När patientens syrgasslang skulle kopplas om till ett syrgasuttag, kopplades den i stället till luftuttag.

En kort stund senare upptäcktes detta och syrgasen kopplades då korrekt. Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som uppstod när patienten var utan syrgas. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara en stressad arbetssituation under pandemin. Ytterligare en orsak till händelsen var att det var lätt att förväxla uttagen för syrgas och luft eftersom dessa sitter bredvid varandra och ser likadana ut.

För att minska risken för upprepning och för att möta de generellt ökade kraven på vården under pandemin gjordes kraftiga personalförstärkningar. Skånes universitetssjukhus kommer också att byta syrgas- och luftflödesmätare inom hela förvaltningen för att minska risken för förväxling.

2021-ANMSUS000838