Skadad venkateter åtgärdades sent

I samband med förberedelser inför en operation fick en 35-årig kvinna i maj 2021 insatt en central venkateter (CVK) med två kanaler. Under en omläggning klipptes av misstag ett hål i en av kanalerna som lagades med tejp och slangklämma.

. Inför operation dagen efter upptäcktes misstaget och patienten fick en ny CVK.
Patienten drabbades inte av någon vårdskada. Men händelser anmäls enligt lex Maria eftersom en skadad CVK kan orsaka risk för blödning och infektion.
Orsaken till händelsen bedöms vara okunskap på vårdavdelningen. För att undvika att något liknande sker, görs utbildningsinsatser i hantering kring central venkateter på den aktuella avdelningen.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000484