Fyra år senare, i mars 2021, opererades kvinnan för varansamling i livmodern. Operationen gick bra men händelsen anmäls enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att infektionen hade kunnat undvikas om uppföljning skett då förändringen i livmodern först upptäcktes.

Orsak till händelsen är att gällande rutin inte följdes. För att minska risken för liknande händelser informerar verksamheten om händelsen samt tydliggör rutinen att utskrivande läkare har ansvar för att se till att olika undersökningsfynd följs upp och återkopplas till patienten.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000613