Provsvar uppmärksammades inte – patient sjönk i medvetande

En multisjuk kvinna i 45-årsåldern sökte i november 2021 vård på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av buksmärtor. Patienten fick syrgasbehandling och det togs ett prov som visade på respiratorisk acidos, ett tillstånd som uppstår när lungorna inte kan ta bort all koldioxid som kroppen producerar.

Den respiratoriska acidosen åtgärdades dock inte, och flera timmar senare upptäcktes det att patienten sjunkit i medvetande och ytterligare försämrats. Då sattes åtgärder in och kvinnan återhämtade sig.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då det förelegat allvarlig risk för vårdskada. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara brister i att uppmärksamma provsvar och bristande kompetens. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.

2021-ANMSUS001335