Patienter fick för lite syrgas när utrustning hanterades fel

Två patienter som vårdades på Hässleholms sjukhus fick syrgas på ett felaktigt sätt. I båda fallen var orsaken felaktig hantering av utrustningen.

Det första fallet gäller en patient som var på en röntgenundersökning och hade ordinerats två liter syrgas från en syrgasflaska. Vid återkomsten till avdelningen var patienten kraftigt påverkad i sitt allmäntillstånd med andnöd och kallsvettig. Syrgasmättnaden uppmättes till nästan hälften av normalvärdet. Det visade sig att syrgasflaskan inte öppnats på ett korrekt sätt.

Andra fallet gäller en patient som flyttades till akutvårdsavdelningen på grunda av en försämring av sitt allmäntillstånd. Då tillgänglig syrgasgivare från vägguttag inte kunde leverera ordinerad mängd syrgas hämtades en annan givare. Denna var dock avsedd för luft och patienten fick under en stund luft i stället för syrgas. 

Ingen av de aktuella patienterna fick några allvarliga eller bestående skador men det fanns en uppenbar risk för att så kunde ha skett. Därtill talar data från region Skånes avvikelsesystem för att problemet finns i hela Skåne.

Vid sjukhusen i Hässleholm och Kristianstad har flera utbildningsinsatser gjorts för att förbättra handhavandet av syrgasutrustningen. Regionalt har berörda förvaltningschefer fått information om ärendet och regionens Centrala Gaskommitté har fått i uppdrag genomföra en utredning i frågan utifrån ett regionalt perspektiv.

Diarienummer: 2021-KM000095