Under vårdtiden föll han och drabbades av en höftfraktur som opererades. Detta ledde i förlängningen till längre vårdtid och väsentligt ökat vårdbehov, med risk för komplikationer. Patienten avled i lunginflammation några dagar efter operationen.

Bedömningen att det fanns en fallrisk hade gjorts, men lämpliga förebyggande åtgärder vidtogs inte. Verksamheten vidtar därför åtgärder för att öka kunskapen om patientgruppen och höja kompetensen om riskbedömningar. Man säkerställer också tillgång till fallförebyggande material.

Diarienummer: 2020-KMSUS000481