Patient fick övertänjd urinblåsa

I november 2019 kom en man i 65-årsåldern in till Skånes universitetssjukhus i Malmö med misstänkt sepsis (förr kallat blodförgiftning). Under vårdtiden hade patienten svårt att själv tömma urinblåsan och fick därför regelbunden hjälp med katetertappning. Ordination gavs om att sätta in en kvarvarande urinkateter om patienten inte själv kunde tömma blåsan ordentligt (vilka gränser som gällde för katetersättning fanns noterat).

Överföring av denna information mellan vårdpersonal missades och några timmar senare fick urinkateter istället sättas in via cystoskopi med hjälp av en urolog.

Eftersom en övertänjd urinblåsa kan ge bestående men så fanns det här risk för allvarlig vårdskada. Orsak till händelsen bedöms vara att den ordination som gavs inte följdes, vilket i sin tur kan bero på otydlig kommunikation i samband med överrapportering till nattpersonal.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten infört som rutin att mäta volymen i blåsan på alla patienter med en så kallad bladderscan.

Diarienummer: 2020-KMSUS000131